ノッティンガムNHSの産科ケアにおける「ひどい」失敗、公的調査を求める

恐ろしい失敗により、ノッティンガムでは 520 人の母子が負傷または死亡し、イングランド全土で産科医療に対する公的調査を求める声が高まった。

合計444人の女性と76人の新生児が「避けられなかった」結果に苦しんだ、NHS史上最大の出産スキャンダルの忌まわしい3年間の調査が終了した。

保健長官のジェームズ・マレー氏は、2012年から2025年までのノッティンガム大学病院NHSトラスト（NUH）の産科サービスに関するドナ・オケデン氏の報告書で明らかになった失敗の性質と規模は「ぞっとするほど」で「ぞっとする」ものだと述べた。

マレー氏は、家族は「ほぼあらゆる場面で危険かつ悲劇的な剥奪」に苦しんできており、「NHSは彼らを壊滅的に失望させた」と述べた。彼は、「多くの人が受けてきた無視、無能、人種差別、差別、軽蔑、嫌がらせ」についてのオカデンの401ページにわたる記述を読んで「打ちのめされ」、「心が張り裂けそうになった」。

産科安全の専門家として尊敬されているオッケンデンは、クイーンズ メディカル センターとノッティンガム市立病院の 2 つの NUH 病院における産科ケアの明確かつ詳細な全体像を描きました。そこでは「複数の」女性が劣悪で、時には危険な「残忍な」扱いを受け、人員不足が常態化し、患者の安全に関する事故からの教訓が生かされておらず、スタッフの「恐ろしい集団」によるいじめが蔓延していたと彼女は発見した。

約600人の遺族を代表するノッティンガム・マタニティ・ファミリー・グループは、「完全な真実がわかった場合にのみ安全なケアを一貫して提供できるため」、NHS全体の産科・新生児ケアの不備を調査する法定の公開調査を立ち上げるようキア・スターマー氏に要請した。

マレー氏は、政府はその要請を検討していると述べた。そうした調査の可能性について問われた同氏は、「現時点では何も議題から外すべきではないと思う」と述べた。

しかし、すべての人がそのような動きを支持しているわけではないと彼は強調した。 「家族と話したとき、公的調査を望む人もいれば、別の見方をする人もいるが、私が話したすべての家族を一つにしているのは、説明責任を果たしたいという願望と、女性の声に耳を傾けるように産科サービスの提供方法が変わることを望むという思いだ」と同氏は語った。

オッケンデン氏と産科専門家チームは、2006年から2024年の間に27人の母親の死亡を調査し、「6人の死亡例で転帰に重大な影響を及ぼした、あるいは影響を及ぼした可能性があるケアの失敗を特定した」。

女性の声に耳を傾けなかったり、女性が提起した懸念に対してすぐに行動を起こさなかったりするスタッフは、女性の検査の遅れと同様、妊産婦死亡に関わる「よくある失敗」の1つであることが研究チームによって判明した。

家族がNUHの産科ケアは安全ではないと警告したため、当時保健長官だったサジド・ジャビド氏は2022年に見直しを命じた。出産時の酸欠や院内感染、あるいは助産師や医師が母親の陣痛を適切に管理しなかったり、出産後のケアが不十分だったために乳児が死亡したケースも調査された。

31人の新生児の死亡を詳細に検査した結果、彼らは不適切なケアを受けており、もし別の扱いを受けていればおそらく危害を避けられたであろうという結論に達した。

この報告書は、母子を危険にさらし、場合によっては壊滅的な結果をもたらした臨床ケアにおける一連の度重なる失敗を明らかにしている。その中には、出生時に赤ちゃんを適切に観察することが度重なる失敗、子宮内にいるときの赤ちゃんの健康状態を示すCTGトレース測定値の誤った解釈、赤ちゃんがいつ苦しんでいるかを認識できなかったこと、助産師が心配なケースを医師に緊急に報告して、必要なケアと治療について迅速な決定を下すことを怠ったことなどが含まれる。

「多くの場合、こうした失敗が新生児への重傷、死産、新生児の死亡につながった」と報告書は述べている。

合計 2,536 人の家族と 838 人の現または元 NUH 職員が調査チームに証拠を提出しました。また、次のこともわかりました。

• NUHでは「いじめと有害な文化」が長年にわたって根強く、ケア改善の動きを妨げていた。

• 産科サービスの責任者とトラストの責任者は、2 つの病院の産科病棟における多くの深刻な問題について繰り返し警告を受けていましたが、効果的な行動はとれませんでした。

• 産科スタッフは、自分たちとその赤ちゃんにリスクがあるにもかかわらず、「出産の際に入院を希望した女性を受け入れない文化」を示した。

• どちらの産科病棟も常に人員不足で、出産数と対応しなければならない症例の複雑さに対処できませんでした。

• 妊娠初期に死亡した乳児の一人は「死後、研究所のスタッフによって誤って臨床廃棄物として廃棄」され、両親の苦痛をさらに悪化させた。

家族たちはオカンダンに、自分たちが体験した恐ろしい体験について語った。痛み止めを拒否されたり、投与量が少なすぎたりする人もいた。 「残酷な感じでした…トラウマ的でした…彼らは私に向かって叫びました。『しっかりしなければいけない』と」と、ある女性は語った。

オッケンデン氏によると、時には「残忍」で冷酷な行為があり、スタッフは女性の懸念を無視する可能性があるという。ある人は、「初めての赤ちゃんですか？パラセタモールを飲んで熱いお風呂に入りなさい」と言われたと話した。

ノッティンガム母子家族グループは、証人の出席を強制する権限を持った完全な公開調査の必要性が、トラストとそれを監督する地元のNHS団体の多くの幹部がオクデンとの対話を「驚くべき」拒否していることから浮き彫りになったと述べた。

NUHの現・元管理者66人に調査への参加を求めたが、その多くは「何度も」尋ねられたにもかかわらず、半数近くが参加しなかった。 NHS 臨床委託グループと統合ケア評議会のリーダーの間では反応はさらに悪く、連絡を受けた 14 人のうち実際に話したのは 4 人だけでした。

オッケンデン氏は、この信託は機能不全に陥り、管理が不十分で、産科病棟でのケアに関する危険な真実を国民から隠蔽しようとしていると述べた。

遺族らはまた、多くのNUH幹部が調査に証拠を示さず、解雇を示唆したという事実を「衝撃的だった」と述べた。

「あなたは、自分にとって出産の安全は重要ではなく、自己防衛が重要であることを証明しました。あなたが建設的かつ誠実にこの審査プロセスに参加しないことは、あなたが母親と赤ちゃんの安全を守るのにふさわしくないことのさらなる証拠です。」

「あなたがNHSで働くのに適しているかどうかについて上級指導者や規制当局に質問されなければならない」と彼らは声明で述べた。

オッケンデンの報告書は、ジャック・ホーキンスとサラ・ホーキンス夫妻が、娘のハリエットが2016年に生まれる直前に亡くなった理由の真実を探る過程で、NUHや多くの規制当局による「情報抑圧」をどのように経験したかについて述べた。

出産トラウマ協会のキム・トーマス最高経営責任者（CEO）は、オッケンデン氏の「衝撃的な」報告書は、「苦情が寄せられると、信託の本能が失敗を調査するのではなく隠蔽しようとすること」を示していると述べた。

「残念ながら、私たちはノッティンガムが特別な都市ではないと信じています。慈善団体として、全国の病院から同様の話を聞いています」と彼女は付け加えた。

マレー氏は、オッケンデン氏の提案に従って、患者に別の臨床チームによるケアに関する独立したセカンドオピニオンを受ける権利を与えるマーサのルールが英国のすべての産科病棟で導入されると発表した。

将来的には、出産に関する調査に証拠を提出することを拒否した現または元NHS職員は、ケアの失敗や医療過失にしばしば伴う定着した「沈黙の文化」を打破するために、そうしなければ最大2年の懲役刑を受けるリスクを負わされることになる。

オッケンデン氏はすでに、リーズとサセックスにおけるNHSの産科ケアに特有の欠陥があると家族が主張しているものについて、ノッティンガム流の見直しを主導している。

NUHのアンソニー・メイ最高経営責任者（CEO）とニック・カーバー理事長は「ノッティンガムシャーの人々と地域社会に向けた」公開書簡の中で、「私たちのサービスを受けている間に被害、喪失、トラウマ、または苦痛を経験した女性と家族に心から謝罪する」と述べた。

マレー氏は、政府とNHSのトップがイングランド全土の産科サービスを改善するために「永続的な変化をもたらす」と誓った。オッケンデン氏の調査結果は、保健社会サービス省の産科特別委員会が準備している産科サービスを徹底的に見直すための行動計画を立てるのに役立つだろう。