保健福祉省の監察官が木曜日に発表した報告書によると、国内最大規模のメディケア・アドバンテージ計画の一部に登録している患者は、リハビリテーションやその他の重要なサービスの申請を異常に高い割合で拒否されているという。
サインアップして広告なしでこのストーリーを読んでください
広告なしの記事や限定コンテンツに無制限にアクセスできます。
この措置は、専門家によれば、必要な治療の遅れや拒否につながることが多いと専門家が指摘するコスト削減ツールである事前承認を、保険会社がどのように利用するかについての監視が強化されている中で行われた。
「この拒否率はかなり驚くべきものです」とピッツバーグ大学の医療政策と管理の助教授ミランダ・ジェイバーは言う。 「これは、多くのアメリカ人が既に多くの不満を表明していること、つまり医療分野における意思決定は医療上の必要性ではなく、利益を念頭に置いて行われていることを補強するもう一つの情報である。」
HHSの監察次長エリン・ブリス氏は、この調査結果に驚いたと語った。
「ある長期介護会社によると、拒否率の範囲は8％から80％で、これはかなり衝撃的なばらつきだ」と彼女は言う。
同じく木曜日に発表された第2の報告書は、熟練した介護施設のケアに対する事前の認可申請に焦点を当てていた。患者が控訴すると、プログラムは拒否の95パーセントを覆したことが判明した。
「我々はロールオーバー率が非常に高いと見ている」と報告書の筆頭執筆者であるローズマリー・バーソロミュー氏は述べた。 「この最初の申請段階で障害が起きているのは本当に憂慮すべきことだ。」
ロバート・P・ケネディ・ジュニア保健大臣は、早期承認の改革に向けた措置を講じると誓った。ケネディ氏は昨年、事前承認ルールを合理化し、事前承認の対象となるサービスの数を減らすという約束を大手健康保険会社数社から取り付けたと発表した。保険会社を代表する業界団体であるAHIPは4月、大手医療保険会社が画像診断や外来手術などさまざまな医療サービスの事前認可の11％を取り消したと発表した。ユナイテッドヘルスケアは5月、子どもに対する認可要件の3分の2を削除したと発表した。
しかし専門家らは、ケネディ大統領の改革が患者ケアの遅れを効果的に減らすことができるかどうかを判断するには時間がかかるだろうと述べている。
メディケア アドバンテージ プランは、連邦政府によって管理され、事前の承認をほとんど必要としない、従来のメディケアに代わる民間部門のプランです。
メディケア アドバンテージ プランは、患者ごとに一定の政府資金を受け取れるため、事前の承認などにより医療費を低く抑えることができれば、より多くの資金を確保することができます。
監察長官の報告書は、メディケア・アドバンテージグループ19社による2024年6月の申請を調査した。
長期の急性期治療や入院リハビリテーションを含むサービスは、脳卒中、心臓疾患、重度の骨折などの重篤な病気から回復中の患者がよく利用するもので、高額になる場合があります。報告書によると、2023年の長期急性期病院の入院費用は平均約4万9,000ドルで、入院リハビリ施設の費用は約2万4,000ドルだという。
拒否に関するレポートでは、UnitedHealthcare、CVS Health、Humana がこれらのサービスの拒否率が最も高く、場合によっては 70% 以上の確率で早期承認リクエストを拒否していることが判明しました。
米国では 2,000 万人近くの人が、これら 3 社が運営するメディケア アドバンテージ プランに登録しています。
ウェーバー氏によると、患者の治療の要求が拒否されると、自己負担を強いられたり、より低いレベルの治療を受けることを余儀なくされることが多いという。
「残念ながら、これは費用が高く、一か八かの賭けとなる分野です」とイベール氏は語った。 「健康分野における意思決定は非常に重要です。」
この報告を受けて、監察総監室は、メディケア・メディケイド・サービスセンターに対し、問題がどの程度広がっているかをさらに調査できるよう、より事前の認可データを定期的に収集するよう勧告している。また、CMS が保険会社による拒否率の大きなばらつきを調査することも推奨されました。
「現時点ではその金利についての証拠はない」とブリス氏は語った。
保険会社は、事前の認可が不必要な検査、処置、治療を防ぐことで医療費の抑制に役立つと主張している。
CVS Healthの保険部門であるAetnaの広報担当者は電子メールでの声明で、「当社は要請を迅速に検討し、明確な異議申し立てプロセスを提供し、患者中心の継続的な改善を主導している」と述べた。
ユナイテッドヘルスケアとヒューマナはコメント要請に応じていない。
超党派の医療政策研究グループであるKFFの医療政策プログラムの上級政策ディレクターであるメレディス・フリード氏は、患者が直面する事前承認拒否の一部は医療提供者側にも起因する可能性があると述べ、通常は医師が要求を承認するために必要な書類をすべて提出しなかったり、間違った請求コードを提出したりするなどの管理上のミスに起因する可能性があると述べた。
しかしフリード氏は、HHSの報告書にある承認前の拒否率が異例に高く、「その点が損なわれているようだ」と付け加えた。
「それは人々が適切な治療を受けることを妨げる懸念を引き起こすだけです」とフリード氏は述べた。
ピッツバーグ大学のジェイバー氏はまた、同報告書では営利保険会社が非営利保険会社よりも事前承認要求を拒否する可能性が高いことが判明しており、民間保険会社が拒否から利益を得ようとしているのかどうかについて疑問が生じていると指摘した。
「彼らは大きく異なる患者を診ているわけではないが、拒否率はかなり異なっていた」とウィーバー氏は語った。 「コストを補償範囲の計算から切り離して考えるのは難しい。」
