テネシー州看護委員会の同意法令によると、チャタヌーガ最大の病院であるアーランジャー・バロネスでは、約1年前、手術センターで勤務中に看護師がろれつが回らなくなり、起きていようと苦労していることに麻酔チームが気づいた。
令状によれば、その後数日間に看護師は薬物検査に不合格となり、解雇されたという。この看護師は後に、命令に従って、手術で残ったフェンタニルを数か月間、時には毎日、略奪し乱用していたことを認めた。
ほとんどの状況では、これは医療施設から規制薬物を違法に持ち出す、いわゆる「医薬品横流し」の日常的なケースとなる。非常に一般的であるため、米国のほぼすべての病院で発生していると考えられている。
しかし、アーランガー氏のケースは、ハイテク監視機関が監視しているはずだったために際立っている。
この病院は、薬剤の流用に対する最新の防御線である Sentri7 を使用しています。Sentri7 は、人間よりも早く不足している薬剤を特定するように設計された人工知能を活用した薬剤監視ソフトウェアです。しかし、アーランジャーでは数か月間、セントリ7は警報を発することができず、「警告されるべきだった」薬の不足やその他の「矛盾」を無視したと看護委員会の命令は述べている。
これまで報道されていなかったアーランジャーの事件は、米国の何百もの病院で透明性や監視がほとんどない状態で使用されている人工知能による薬剤転用ソフトウェアの明らかな失敗を、まれに垣間見ることができる。医療施設は、そのようなソフトウェアの実装を開示したり、誤動作を誰にも報告したりする義務がないため、これらのプログラムがどのように使用され、どの程度の頻度で失敗するかについて完全な説明はありません。
アーランジャー・メディカル・センターとしても知られるアーランジャー・バロネスは、セントリ7や処方薬の使用についてコメントを拒否した。 Sentri7を開発したオランダのテクノロジー企業Wolters Kluwer社の健康部門の広報担当アンドレ・レベッロ氏は、アーランガーで何が起こったのかについての質問には答えることを拒否したが、同社は依然として「当社のソフトウェアに自信を持っている」と述べた。
透明感が少ない
ジョンズ・ホプキンス大学の神経内科医で医療AI研究者のデビッド・レストール氏は、AI技術は専有物であり、病院関係者はAI技術がどのように機能するのかを理解していないことが多いため、透明性の欠如によりエラーが修正されるのではなく埋もれてしまうと述べた。これは、他の病院でも間違いが繰り返される可能性があることを意味する、と同氏は述べた。
「患者、介護者、病院システムにとって理想的なのは、AIが何らかのエラーを犯したとき、それが非常に透明性が高く公開されることだ」とレストール氏は語った。
麻薬取締局は病院に対し、医薬品の紛失または盗難を内密に報告することを義務付けています。病院は盗まれた医薬品を州保健機関に報告することもでき、州保健機関は医療専門家に認可を与え、不正行為を調査する。
しかし、薬物転用防止の専門家3人へのインタビューによると、これらの報告書には、関与する人工知能ソフトウェアの詳細を含める必要はないという。インタビューでは全員が、アーランガーで見られたような人工知能の障害がこれほど公に文書化されたのを見たことがないと述べた。
ジョンズ・ホプキンス医科大学で医薬品の安全性を担当する薬剤師のジェイコブ・スミス氏は、セントリ7の明らかな失敗について、「これらの技術がこのように具体的に呼ばれているのを見たことがない」と語った。 「どうしてそれを見逃したのか、私には理解できません。」
スミス氏や他の専門家らは、残留薬物の盗難は最もよく知られた流用方法の一つであるため、アーランジャー事件も疑問を投げかけていると述べた。また、ヘロインの 50 倍強力な鎮痛剤フェンタニルは、最も一般的な標的の 1 つです。
Rxpert Solutions の創設者である Terry Vidals 氏は、Erlanger の事件は誤動作ではなくユーザーのミスの結果ではないかと疑問に思いました。
「これがこのソフトウェアの非常に基本的な基礎です」とビダルス氏は語った。 「ソフトウェアによってフラグが立てられたわけではないと彼らが言っているのは興味深いと思います。この話にはまだ続きがあるのではないかと思います。」
アーランジャーにおけるセントリ 7 の失敗疑惑は、テネシー州保健省が 12 月に州懲戒命令の定期刊行物で明らかにした。これらの記録の中には、看護師の麻酔科医ジョン・スティーブンソンに対する州調査を要約した看護委員会の命令も含まれており、同委員会は11月にこの文書に署名することで同氏に対する訴訟を終結させた。
スティーブンソン氏は弁護士を通じてコメントを拒否した。彼はアーランガー事件に関連したいかなる罪でも起訴されていない。彼が薬物カウンセリングを受けている間、看護委員会は彼の免許を停止した。
保健看護省の広報担当ビル・クリスチャン氏は、アーランジャー事件やセントリ７についてのコメントを控えた。公的記録の要請に応じて、保健省とテネシー州医療施設委員会はそれぞれ、アーランジャーでのセントリ7の失敗疑惑に関する他の文書は存在しないと述べた。
アーランジャーの広報担当チャーリー・ミルバーン氏は今年初め、病院がKFFヘルスニュースの質問に応じてセントリ7の使用に関する書面による声明を準備したと述べた。
この声明は決して公表されなかった。
ミルバーン氏は3月に電子メールで「われわれの法務チームは、この件についてそもそも話すべきことなのか議論している」と述べたが、その後はいかなる質問にも答えることを拒否した。
3月にKFFヘルスニュースでセントリ7について一般的に語ったウォルターズ・クラバー幹部のクリスティ・ダーリンジャー氏は、非常に多くの病院が医薬品の確保に苦労しているため、このソフトウェアの需要は高いと述べた。
ダーリンジャー氏によると、セントリ７は、病院スタッフによるさらなる調査のために危険信号を特定する約60の「リスク属性」を追跡しているという。
「かなり恐ろしいことだ」とダーリンジャー氏は麻薬窃盗の蔓延について語った。 「あらゆる医療システム、あらゆる医療施設が、ある時点で転用を経験しており、おそらく現在もそうしているでしょう。」
「未来への道」
医薬品の転用は、米国の医療施設で広範な課題となっています。これは、患者が薬を服用しなかったり、血液由来の病気に汚染された薬を服用したりする可能性があります。非営利団体ヘルスケア ダイバージョン ネットワークによると、全医療従事者の最大 15 パーセントが少なくとも 1 回は医薬品を転用していると推定されています。
米国疾病管理予防センターによると、1985年以来、転用は少なくとも13件の病気の発生に関連しており、そのほとんどがC型肝炎による200件以上の感染症を引き起こしている。
これを防ぐために、病院は電子薬棚のデータと患者の健康記録を比較することにより、すべての錠剤やバイアルが発行されてから患者に投与されるまで追跡しようとしています。
かつては病院スタッフがこの骨の折れるプロセスを手作業で行っていましたが、過去 10 年間で、転用防止ソフトウェアによってこの作業は大部分が自動化されました。長年にわたる合併と買収を経て、現在では Wolters Kluwer の Sentri7 と Bluesight の ControlCheck という 2 つのプログラムが業界を支配しています。どちらもAIを搭載しています。
「これは間違いなく未来の道です」と、Diversion Specialists のオーナーである Luke Overmeer 氏は言います。
ブルーサイトによると、1,500以上の病院がControlCheckを使用しているという。 Walters Calvar氏によると、別の700人がSentri7の臨床監視プログラムを使用しており、これには医薬品転用ソフトウェアが含まれる可能性がある。
どの企業もソフトウェアの価格を公表していません。ジョンズ・ホプキンス大学の医薬品安全担当官であるスミス氏は、壊滅的な転用があればDEAから数百万ドルの罰金を科せられる可能性があるため、病院はこうした「高価な技術」を購入していると述べた。
「投資収益率を保証するものではありません」とスミス氏は言う。 「コストの回避を保証します。」
2022年、国立衛生研究所が資金提供した査読付き研究で、当時Flowlyticsと呼ばれていたSentri7が既存の方法よりも早く薬物転用を発見できることが判明した。この研究の筆頭著者は、以前 Sentri7 を所有していた会社 Invistics に勤務していました。
この研究によると、研究者らは、すでに医薬品を転用したことが判明している看護師22名について、10の病院と2年間にわたる医薬品データをスキャンしてソフトウェアをテストした。
研究によれば、このプログラムはそれらをすべて発見しただけでなく、わずか1週間から最長1年半で人間よりも早く発見したという。
アーランガーにおいて、人類は初めてトラブルの兆候に気づきました。
看護委員会の命令によると、同僚らはスティーブンソンさんが「手術センターでの勤務中に」2025年6月30日かその頃に障害を起こしたように見えたと報告した。
令状によれば、スティーブンソンは「ろれつが回らなくなり、非常に疲れているように見え、目を閉じて立って体を揺らしているように見え、直立したままうなずき、目を開け続けるのが困難であるように見えた」という。
令状によると、スティーブンソン被告は州捜査官の尋問に対し、2025年3月から「外科手術後に廃棄される未使用のフェンタニル」を転用し始めたことを認めた。令状によると、スティーブンソン容疑者はフェンタニル廃棄物を最初は週に１、２回使用したが、その後同年６月までに「毎日使用するようになった」と述べた。
アーランジャーは、その 4 か月間におけるスティーブンソンの記録を監査しました。令状によると、セントリ７が薬物の紛失を報告しなかった事例が約５件見つかったという。
同氏は、病院が「自動監視システムによって警告されるべきだった医薬品の配布と廃棄物の記録との間にさらなる不一致」を発見したと付け加えた。
考えられる説明の1つは看護委員会によって提供されており、同委員会は詳細については明らかにしていないものの、セントリ7はアーランガーで「初期学習段階」にあると述べた。
ダーリンジャー氏はインタビューの中で、アーランジャーについて具体的には言及せず、セントリ7は新しい病院に導入される際に9～12か月の履歴データに基づいてトレーニングされるため、「学習段階」はないと述べた。
ジョンズ・ホプキンス大学のスミスは別の理論を持っていた。
スミス氏はインタビューの中で、AI薬物転用ソフトウェアの経験から、緊急治療室や集中治療室の監視には効果があるが、薬物の調剤や処方が異なる手術室ではそれほど効果的ではないと確信したと述べた。
これらの領域はAIが追跡するのが難しいため、人間が注意深く監視する必要があるとスミス氏は述べた。
「私たちには、このソフトウェアを扱うことだけを仕事とする人たちがいます」とスミス氏は語った。 「ソフトウェアはその一部ですが、すべての信号をソフトウェアに依存していると、何かを見落とすことになります。100％ではありません。」
