米国で赤ちゃんを産むことは複雑になるだろう。
1月に施行される新しい料金体系に基づき、マタニティケアを担当する医師は、妊娠、出産、産後ケアに関連する訪問やサービスに対してアラカルトでの請求を開始する。これは、医師が提供した産科ケアに対して単一の「一括」支払いを受け取ることが多かった近年とは大きく異なります。産婦人科医はこの変更を強く支持し、何年にもわたってその変更を推進してきたが、一部の患者擁護者や雇用主は、新しいシステムがより良いケアや患者のコストをもたらすかどうかは未解決の問題であると述べている。
米国産科婦人科学会は、妊娠中の患者（中には過去数十年に比べて高齢で病状が悪化している患者もいる）が複雑な医療的および社会的ニーズを抱え、複数の状況で複数の開業医からケアを受ける可能性が高まっている現在、今日の婦人科医が提供するケアを正確に反映するためにこの変更は不可欠であると述べている。
例えば、現行の付属産科規定では、出生前訪問回数はかなり恣意的な13回に設定されており、「これはほとんどの人が実際に必要としているものではない」とニューメキシコ大学産婦人科学部長で、米国医師会と協力して新しい規定を開発したACOG委員会のメンバーでもあるリサ・ヘフラー氏は述べた。
新しい有料サービス コードは、個人のニーズに基づいて、直接または遠隔での訪問の増減にさらに適切に対応できるようになります。
現在のシステムでは、「出産が長かろうが短かろうが、出産がどれほど複雑であろうが単純であろうが、誰かが出産した場合、コードは1つしかないため、世界的な報告は同じになる」とヘフラー氏は述べた。
新しいより正確なコードは、助産師、分娩と分娩に重点を置く病院医、母子医療の専門家など、産科医療で役割を果たす可能性のあるますます多くの医療専門家が、提供するサービス範囲を説明し、支払いを受け取るのに役立ちます。
しかし、一部の産科専門家によると、患者にとって、特に控除額の高い医療保険に加入する患者が増えており、新制度は自己負担額の増加につながる可能性があるという。
「コストは非常に重要です」と、健康研究非営利団体であるコモンウェルス基金のエクイティ・アウトカム・イニシアチブの上級副社長で産婦人科医のローリー・ゼフィリン氏は言う。 「項目はさらに増えるだろう。それは患者、特に免責金額の高いプランの商用プランに加入している患者に転嫁されるのだろうか？」
家族がより多くの自己負担を支払うかどうかは、「実際には、支払者がこれらのコードをどのように実装するかを選択するかによって決まります」とゼフィリン氏は述べた。
保険業界の代表者らは、大幅な業務変更が必要となる実施スケジュールを懸念していると述べた。
保険会社を代表するAHIPの広報担当クリス・ボンド氏は、「広範なAMAコード再編の早急な実施は、出産サービスの管理と償還の方法を根本的に変えることになるだろう」と述べた。連邦法に基づき、医療提供者と医療計画は、診断、手順、サービス、備品に標準コードを使用します。医師およびその他の医療専門家は、医師の主要な業界団体である米国医師会によって開発および維持されている現在の手続き命名法コードを使用してサービスの料金を請求されます。連邦メディケアおよびメディケイド サービス センターは、新規および改訂された規定を検討し、毎年更新される料金表に基づいて医師に払い戻しを行います。 CMS の審査は現在進行中であり、来年の料金スケジュール案は 7 月に発表される予定です。
AMA の CPT 編集チームの副委員長である Barbara Levy 氏は、CMS が提案されたコーディング変更に対応できるかどうかは「わかりません」と述べた。 「彼らはオブザーバーとしてテーブルに着いており、プロセス全体を通して意見を与える機会がありました」と彼女は語った。一方、AMA はプロバイダーと支払者に新しいコーディング構造について教育しています。
連邦法は、特定の場合に妊娠中の親に請求できる金額を制限しています。 ACA の下では、ほとんどの医療プランは予防的とみなされる出産ケアを会員に無料で提供する必要があります。連邦保健資源サービス局によって定められた予防出産サービスのリストには、産前産後訪問や糖尿病、不安症、HIV などのスクリーニング検査が含まれています。
ただし、グローバルパッケージはすべてをカバーしているわけではなく、妊娠している人は通常、超音波検査、専門家の訪問、検査などの特定のサービスの費用の一部をすでに支払っています。また、保険プランに基づいて、（病院の自己負担金に加えて）分娩費用の分担金も負担します（別途請求されます）。
それでも、医療成果ではなく、提供するサービスの量に基づいて医療提供者にアラカルトで支払われるサービス報酬支払いは、医療提供者がより多くのより高価なサービスを行うよう動機付ける可能性があるため、医療政策の専門家を長年悩ませてきた。実際、政策立案者が近年この出産ケアの取り決めから遠ざかっている理由の1つは、一括支払いにはコスト削減と質の向上につながる可能性があると考えているためであり、これには経膣分娩よりもかなり費用のかかる帝王切開で行われる米国の出産の約30％を減らすことも含まれる。 （うまくいきませんでした。一括支払いでは帝王切開の出生率は変化しませんでした）。
米国で病人に症例管理サービスを提供する非営利団体、ペイシェント・アドボケート財団のシニアディレクター、ケイトリン・ドノバン氏は、「私たちの医療システムをさらに『破壊』するものについては常に心配している」と、出来高払い請求への回帰について語った。
現在の制度の下でも、必要のない追加サービスによって患者が苦痛を受けることはあります。ドノバンさんは、彼女が 35 歳で第 3 子を妊娠していたとき、産科医から「高齢の」母親になるため、20 週目以降は毎週超音波検査を受ける必要があると言われたことを思い出しました。
広報担当のジャミラ・バーノン氏によると、ACOGは35歳以上の妊娠患者、または既知の危険因子を持つ妊娠患者に対し、妊娠初期の詳細な超音波検査を推奨しているという。 「経過観察の超音波検査も所見と危険因子に基づいています。言い換えれば、すべての患者に対する超音波検査の回数が決まっているわけではありません」とバーノン氏は言う。
「これらのスキャンが必要であることを示すものは何もありませんでした」とドノバン氏は語った。 「それはただの金儲けだった。」
米国では毎年約 360 万人の赤ちゃんが生まれ、出産は人々が経験する最も一般的な医療出来事の 1 つです。
それでも、赤ちゃんを産むのは安くはありません。 Peterson-KFF Health System Trackerを使用した研究者による2021年から2023年のデータ分析によると、雇用主の保険に加入している世帯の費用は平均2,743ドルだという。
米国の出生の約 41 パーセントは、低所得者向けの州の連邦メディケイド プログラムの対象となっています。これらの家族は通常、出産ケアの自己負担に直面することはなく、新しい請求システムが経済的に影響を与えることはありません。
しかし、ACOGは、新しいシステムが医師や他の医療専門家、特に赤ちゃんが生まれた後の出産ケアの改善に役立つことを期待している。
統合システムでは、出産過程でどのようなサービスが提供されたのかが不明瞭なことが多く、研究者が特定のサービスが妊産婦死亡率を改善しているかどうかを評価することが困難になっており、米国は他の高所得国に比べて遅れをとっている。
マタニティケアの専門家は、産後ケアに特に関心を持っています。現在、48 の州とワシントン DC では、生後 60 日から丸 1 年間のメディケイド保障を提供しています。新しい規約では、添付の規約で推奨されている2回の訪問の代わりに、医師は延長された産後ケアを提供することで報酬を受け取ることになる。
母子健康の専門家でジョンソン・ポリシー・コンサルティング社長のケイ・ジョンソン氏は、うつ病のスクリーニングや薬物使用、妊娠中の母親の妊娠糖尿病が糖尿病になったかどうか、出産後に心臓の変化が正常に戻ったかどうかなど、出産後の多くの医学的問題を監視することが重要だと述べた。
新しい規定により、「継続的なケアの機会が得られ、それに資金を提供する方法も得られる」と彼女は言う。
雇用主を代表する専門家らは、ACOGがこうした変化を推進する理由は理解しているが、コストの増加を招くのではないかと懸念していると述べた。
「ACOGは助産師の賃金が低いと言っていますが、おそらくそれにはある程度の真実があるのです」と、WTWの健康管理プラクティスの人口保健リーダーであり、ハーバード大学THチャン公衆衛生大学院の助教授であるジェフ・レビン・シェアーズ氏は言う。
Levine-Shartz 氏は、医師が患者に費やす時間とリソースを反映する訪問強度の増加が報告されており、その結果、支払額が高額になっていると指摘しました。 「この新しい一連の訪問コードがその対象から免除される可能性は低い」と同氏は述べた。患者は産前産後訪問の費用を直接見ることはできないが、訪問回数が増え、より高いレベルでコード化されれば、「もし来年のプランの支払いが増えれば、保険料はさらに上がるだろう」と同氏は言う。
従業員の健康給付金を自己資金で賄う中規模および大規模雇用主を代表するヘルス・ビジネス・グループの副社長、マグダ・ロシノフスキー氏は、新しいシステムにより、例えばドゥーラの代わりにますます頻繁な検査やより高価な医療提供者の利用が促進されるのではないかと懸念していると述べた。
「どの分野でもサービス料金がかかると、より多くのテストやより高いレベルのプロバイダーが奨励されることになります。それが高額な請求額を生み出すことになるからです」と彼女は述べた。
それでも「まだ初期段階だ」とロシノフスキー氏は語った。 「業界の多くは、それがどのように発展するかを考えようとしています。」
