大手メディケア・アドバンテージ会社は、連邦医療プログラムに長年にわたり過剰請求していた疑惑の解決に向けて、政府に3億4,200万ドル以上を支払った。
法廷記録によると、メディケア加入者約200万人をカバーするエレバンス・ヘルスは、5月27日に電信送金でメディケア・メディケイドサービスセンターに資金を送金した。政府弁護士は6月22日の裁判所への提出文書で支払いを明らかにした。
裁判所記録によると、エレバンス氏はCMSスタッフに宛てた電子メールの中で、その金を政府監査によって評価された「過払い金総額の送金」であると説明した。同社の広報担当レスリー・フォース氏はKFFヘルス・ニュースに対し、エレバンス・ヘルスはCMSと「建設的な対話を続けている」との声明を発表した。 「私たちは解決に至ることができると楽観的に考えており、CMSとの長年にわたる関係を大切にしています」と彼女は述べた。
この支払いは、2月にCMSが施行した措置に応じて行われたもので、CMSが医療保険プランに正確な請求データの提出と、過払いが発覚した場合の払い戻しを義務付ける連邦規制に対するCMSの言うところの「重大かつ継続的な違反」を是正しない限り、当局はエレバンス・メディケア・アドバンテージプランへの登録を停止すると脅迫した。
政府職員による監査によると、CMSがメディケア・アドバンテージ医療保険プランに対し、過払い金の疑いで数千万ドルを返還するよう圧力をかけることに成功したのは今回が初めてとみられる。とはいえ、CMS当局は多くの医療保険プランが過剰請求されていることを長年知っていたにもかかわらずだ。
「このようなことはこれまで聞いたことがありません」と非営利法律事務所メディカルサポートセンターの弁護士デイビッド・リフシェッツ氏は語った。 「通常、計画はすべてを結びつけ、何年も返済を遅らせようとするようです。」
ブラウン大学公衆衛生学部のデビッド・マイヤーズ准教授は、今回の支払いは「重大」であり、業界の責任追及に向けた「正しい方向への一歩」であると述べた。
「CMS がこれほど多くのことを達成できたことは大きな勝利です」と彼は言いました。
メディケア加入者の約55％にあたる3,500万人以上のアメリカ人が、補聴器や歯科補償など、従来のメディケアではカバーできない追加給付金を提供するアドバンテージの民間医療保険プランに加入している。
患者にとって、このプランに参加することは、従来のメディケアの不足分をカバーする追加の保険契約を購入するよりも安価になる可能性があります。
しかし、メディケア・アドバンテージが納税者にとって得策であるかどうかについては、激しい議論が行われている。
業界の論争によると、医療計画は、患者の病気の状況を誇張して不当に支払額を増額することが多いとして、数十件の内部告発訴訟や政府の調査の対象となっている。メディケアは、病気の患者に対してはより高い料金を医療保険に支払うが、患者の医療記録に適切に記録された状態に対してのみ請求を行うよう計画を義務付けている。
研究者らはまた、医療コーディングのエラーにより正当な金額を超える高額な請求が発生するため、メディケアが医療保険プランに毎年数十億ドルを過剰に支払っていると結論付けている。
内部告発訴訟は主に医療会社の元従業員によって起こされており、過払い金の疑いを取り戻すための主要な手段として長い間利用されてきた。カイザー・パーマネンテは1月、病気ではない病状を政府に請求した司法省の申し立てを解決するために5億5,600万ドルを支払うことに同意したが、これはこれまでで最大の罰金となる。同社はウェブサイトに掲載した声明で、「訴訟の長期化による遅延、不確実性、コストを回避するため」訴訟で和解したと述べた。
対照的に、メディケア・アドバンテージ計画の過剰請求を防止するCMSの取り組みは、ほぼ根拠に欠けている。
たとえば2014年、CMSは業界からの反対の「抗議」の中、過剰請求を取り締まる規制案を支持した。また、CMS の監査で数千万ドルの過払いが明らかになったときでも、CMS 当局が徴収したのはその額のごく一部にすぎませんでした。
Elevance による新規メンバーの登録を妨げる CMS の脅威により、新たなアクセスが可能になる可能性があります。
ブルッキングス研究所の医療政策研究者マシュー・フィードラー氏は、「エレバンスがここで支払っている金額は決して軽いものではない」と語る。
しかし同氏は、これは同社がメディケアから受け取る総額のごく一部に過ぎないと指摘した。同氏は、過払い問題に大きな影響を与えるには、CMSが「すべての」メディケア・アドバンテージ保険会社から「同様の支払いを多数」徴収する必要があると述べた。
「現時点でそれを信じる明確な理由はないと思う」とフィードラー氏は語った。
元連邦保健政策当局者でカリフォルニア大学サンディエゴ校教授のリチャード・クロニック氏は、この支払いが同社の収益のごく一部を反映していることに同意した。しかし同氏は、それは「依然として多額の小切手を書く必要がある」と述べた。
クロニック氏は、この措置は取り締まりを強化するためのCMSによる「おそらく筋肉の柔軟性」を反映していると述べた。
CMSはコメント要請に応じていない。この支払いによって、エレバンスによる新規会員の登録を禁止するというCMSの脅しがなくなるかどうかは、裁判所の記録からは不明だ。
もしそうなら、それは相対的にお買い得であることが判明するかもしれません。同社は4月に証券取引委員会に提出した文書で、この件における「潜在的エクスポージャー」の「現時点での最良の見積り」は約9億3,500万ドルであると述べた。
エレバンスは、司法省が当時アンセムとして知られていた同社を相手に訴訟を起こした2020年以来、その請求慣行をめぐって連邦政府と対立してきた。この事件は係属中です。
この訴訟における裁判所への提出書類により、同社がCMSに支払ったことが明らかになった。裁判所への提出書類に含まれる電子メールの中で、同社関係者は、5月27日に3億4,220万9,085.30ドルの電信送金を行ったことを認め、その支払いは脅迫された入学禁止に関連していたと述べた。同社はまた、CMSの執行措置に「前例がない」として異議を申し立てているとも述べた。
司法省の訴訟に対する弁護において、エレバンスは不正行為を否定し、CMSはその請求慣行について何年も前から知っていたのに何の措置も講じなかったと主張した。
ブラウン大学のマイヤーズ教授は、CMSがエレバンスからの代金回収に成功したことで、さらなる取り締まりが促進される可能性があると述べた。
「これが大きな変化なのかどうかはまだ分からない」と同氏は語った。
