医療費負担適正化法は常に政策闘争の渦中にあるようで、その支持者と批判者がその仕組みや誰が適用対象となるのかをめぐって言い争っている。今年も例外ではなく、トランプ政権は不正行為を減らすとしている基準と、国民登録をさらに侵食する可能性のある措置を採用している。
政権が推し進めたACAへの広範な変更は5月中旬に完了し、その中には自己負担額が30パーセント高いプランや、医師や病院の明確なネットワークがないプランなどの新たな提案も含まれている。
政権は、こうした計画により消費者の選択肢が広がり、保険料が安くなる可能性があると述べている。
しかし規則では、新しい規定の複合効果により、導入に毎年13億ドルの費用がかかるだけでなく、翌年の入学者数がさらに最大200万ドル減少する可能性があると述べている。これは、保険料の上昇と補助金の支払い額の減少により、今年の入学者数の減少がすでに予想されていることに加えて発生することになる。
健康な人は病気の加入者よりも保険を切り捨てることが多いため、保険会社が費用が上昇していると疑う場合、時間の経過とともに加入者数が減少し、保険料が上昇する可能性があります。
一部の政策専門家は、今回の変更によりACAが侵食され、特に補助金が削減されたり消滅したりした人々にとってACAの費用がより高額になるのではないかと懸念している。
ACAの変更について頻繁に執筆しているジョージタウン大学法律センター医療政策・法センター所長のケイティ・キース氏は、「医療費と事務負担の増加により、さらに多くの人が保険を失うことになるだろう」と述べた。 「これらすべては、何百万もの消費者がすでに医療費の手頃な価格の危機を経験しているときに起こります。」
長期支払ルールは、ACA を監督するメディケアおよびメディケイド サービス センターが補償範囲の新しい基準を設定できるようにするための年次演習です。来年の規則は例年よりも野心的なもので、プログラムの設計方法の変更、適格性の検証、議会法案の施行に必要な調整、技術的なアップデートなどが盛り込まれている。
彼の最大の変化をいくつか紹介します。
非ネットワークプログラム
2028 年から、一部の医療費負担適正化法の消費者は、患者がネットワーク内支払い料金の対象となるために使用する医師や病院のネットワークが指定されていないプランを選択できるようになる可能性があります。
この新しいモデルの下では、登録者は喉の痛み、医師の診察、出産など、必要な非緊急ケアに対して保険会社が支払う金額を喜んで受け入れる医療提供者を探すことになる。
この規則は保険会社に対し、「非ネットワークプランの給付金を全額支払いとして受け入れる保険会社を適切に選択する」ことを義務付けている。
規制当局は、この政策は消費者に「より安い価格で購入させ、供給業者と直接交渉」させることでコストを削減することを目的としていると述べている。
しかし、この計画がどのように機能するのか、そして十分な医療従事者がいる場合にどのように無力化されるのかは依然として不明瞭であり、そのため一部の専門家の間で懸念が生じており、ネットワーク外の計画は、特定の地域で十分な医療提供者を確保するために設計されたACAの安全策が損なわれる可能性があると述べている。また、患者は、医師や入院にかかる費用が保険会社が償還する金額を超えていることに気づき、経済的に市場に追い込まれる可能性があります。
ブルッキングス研究所の上級研究員である経済学者マシュー・フィードラー氏は、このアプローチに潜在するもう一つの落とし穴を指摘した。
同氏は規制当局へのメモで「十分な数のプロバイダーがこのプランの料金を受け入れるかどうかは必ずしも明らかではない」と述べた。 「もしそうなら、ネットワーク以外のプランのほうが保険料が安くなる可能性が高い。その主な理由は、医療費の支払いが安くなり、アクセスが難しくなることだ。」
トローブ・グループ傘下の消費者情報・紹介サイト、healthinsurance.orgの医療政策アナリスト、ルイーズ・ノリス氏は、こうした計画で全額支払いを受け入れる十分な数の医療提供者がいることをどのように証明しなければならないかは州によって異なる可能性が高いと述べた。
「ネットワーク以外の計画には注意して、大きな買い手を付けるつもりです」と彼女はKFFヘルスニュースに語った。 「消費者はそれがどのように機能するかを理解する必要があり、プロバイダーが請求している金額を知る責任も消費者に課せられます。」
しかし、保守的なシンクタンクであるパラゴン・ヘルス・インスティテュートを含む他の視点は、オフチェーン・プログラムは消費者に力を与えるため、透明性と競争を前進させる一歩であるとみている。
「消費者がプランの料金とプロバイダーの価格がどのように変化するかを知ることができれば、購入する動機が生まれる」とパラゴン氏のメモには記されている。
しかし、これらのプランがどのような追加要件に直面するか、そして何社の保険会社がそれらのプランを提供することを決定するかが明らかになるまでには、時間とさらなる連邦政府の指導が必要となるだろう。いくつかの手がかりは、オハイオ州に本拠を置くサイドカー・ヘルスが販売するネットワーク外プランの中に見つけることができる。同社は、オハイオ州、フロリダ州、ジョージア州、テキサス州で、48 州の加入者にこのような補償を提供しているが、雇用主プランのみが対象である。
自己負担コストが高くなる
もう 1 つの変更は、ACA の自己負担コストが高くなる可能性があることです。
最終規則の下では、保険会社はブロンズプランとカタストロフィプランの2種類のプランで、より高い自己負担限度額を設定できるようになる。ブロンズ プランでは 2027 年から開始されます。ブロンズ プランでは、すでにすべてのメタル段階プランの中で年間免責金額が最も高くなりますが、その結果、一般に保険料が低くなります。
来年からは、標準的な自己負担限度額（消費者が年間に負担する自己負担額と免責金額の合計）を設定したブロンズプランを少なくとも1つ提供する保険会社は、通常許容される限度額より最大30％高い自己負担限度額を設定したプランも提供できるようになる。
つまり、ブロンズ プランの補償金額は、個人プランの場合は 15,600 ドル、ファミリー プランの場合は 31,200 ドルとなる可能性があります。
規制当局は、ブロンズプランはこれらの制限を引き上げなければ他のACA要件を満たすことができなくなってきているため、これらの基準を設定する必要があると主張している。キース氏のジョージタウン新規則の分析によると、連邦規制当局は、金額が高額になると、その費用をカバーするのに十分な貯蓄がない可能性があるため、「一部の登録者に経済的困難」を引き起こす可能性があることを認めている。
そして、もう一つの変化は、2028年から、30歳以下の人や保険料補助金の資格がない人が利用できる壊滅的なプランを提供する保険会社の自己負担限度額が30％高くなるということだ。
しきい値は一部のブロンズ プログラムが提供するものと似ているかもしれませんが、違いもあります。壊滅的な計画はより高いレベルで確立されなければなりません。オプションではありません。そして、これらのプランでは、消費者が新たに高額な免責金額を満たさなければならない前に、予防サービスと最大 3 回の初回訪問のみが補償され、保険が適用されます。消費者は、壊滅的なプランの購入を支援する ACA 補助金を受け取ることはできません。
保険料は安くなるかもしれないが、たとえ保険料が安くても、そのようなプランがかなりの数の加入者を惹きつけるかどうかは不明である。保険料の安さと自己負担の増加の可能性とのバランスをとるために、加入者は健康を維持できるか、費用をカバーするための貯蓄ができるかに賭ける必要がある。データによると、多くのアメリカ人の貯蓄は限られており、残高の中央値は5,400ドルから8,700ドルの範囲であり、破滅的な計画を立てる基準をはるかに下回っています。
保険会社は来年から、毎年更新するのではなく、何年も有効な破滅的プランを販売することが認められる。
自己負担額の増加や他の法改正、事務手続きの増加などの組み合わせにより、「私たちが知っているようにオバマケアは終了しない」とキース氏は述べ、「しかし、市場へのアクセスは大幅に損なわれるだろう。恩恵を受ける人は少なくなるだろう」と語った。
他にもいくつかの変更が大まかにリストされており、その一部は昨年議会で可決された「One Big Beautiful Bill Act」として知られる税金と支出の法案に由来しています。
この措置により、非常に低所得者が年間を通じてACA保険に加入できるようにしていた特別加入期間を中止するという以前の決定が恒久化される。パラゴンを含む支持者らは、詐欺登録を減らすのに役立つ可能性があると主張している。
新しい規則は、連邦政府のデータが彼らの収入が貧困レベルを下回っている可能性があるにもかかわらず、自分の収入が貧困レベルを超えているため補助金の対象となると主張する人々を含め、追加の収入証明要件を課すことになる。
さらに、仕事に基づく保険の喪失や結婚や離婚などの特別な加入期間を求めている人々に対して、資格があるかどうかの情報を求めるさらに多くのスクリーニングが必要となるだろう。また、現在の2年間と比べ、1年間納税をしていない人に対する保険料控除は認められなくなる。
一部の都市や他の原告が2025年法に異議を申し立てた訴訟により、裁判所は一部の変更を保留することになった。 6月12日、裁判所はこれらの一時的な変更の一部を確定した。規則 2027 により、政権はこれらの規定の復活を目指しています。
これらの原告は新しい規則に対して控訴した。
「別の訴訟でこれが阻止されない限り、消費者は特別登録の資格を確認するために追加の書類を提出する必要がある」とノリス氏は述べた。
「例えば、結婚して配偶者を加えたい場合は、結婚許可証のコピーを提出する必要がある」と彼女は言う。 「これらの要因は、人々にとって切り替えの障壁となるため、確かに登録を抑制するだろうが、CMSはまた、補助金の節約にもなると述べている。」
