専門の在宅介護者が Zepbound の保険を失いました。彼女はすぐに、彼を返すのは簡単ではないことに気づきました。
「『どうしよう、この体重を維持できればいいのに』って感じだった。」
– デボラ・フィンリーさん、50歳、カリフォルニア州ローディ在住
カリフォルニア州ローディ在住のデボラ・フィンリーさん（50）は、新型コロナウイルス感染症の初期に体重が気になり始めたと語った。そこで彼女は、人工呼吸器を使用している人や死に瀕している人の多くには、肥満という共通点があることに気づきました。
「恐ろしい時期でした」と彼女は語った。シングルマザーとして、彼女は「娘のためにここにいられなくなるのではないか」と心配していた。
フィンリーさんは睡眠時無呼吸症候群と非アルコール性脂肪肝疾患と診断され、糖尿病予備軍でした。彼女の呼吸器科医は肥満手術を提案したが、フィンリーさんの保険会社にそれをカバーしてもらうことができなかった。
彼女は運動し、食事にも気を付けましたが、体重は減らず、精神的健康を害しました。
彼女は医師にこう言ったことを覚えている。「ほら、私の体重は223ポンド。この壁にぶつかっている気がする。他に何ができるかわからない。」そこで彼は、肥満治療用のGLP-1薬であるZepboundを提案した。
フィンリーさんは、健康になるためにはまだやるべきことがたくさんあると語った。しかし、薬が役に立ちました。睡眠時無呼吸症候群が劇的に改善されました。彼女は体重が減った。
その後、彼女の保険は昨年末にZepboundの減量に対する補償を打ち切った。 GLP-1薬は医療保険やその費用を支払う雇用主にとって高価であるため、これが一般的になりました。
「彼らはすべての患者にメッセージを送り始めた」とフィンリー氏は語った。 「そして彼らはこう言いました。『ほら、私たちはこの薬を中止するつもりです。あなたが何をしたいのかを理解するために90日前に通知します。』
患者が処方薬の割引を見つけるのを支援するサイトGoodRxの調査によると、2025年から2026年にかけて、1,200万人がZepboundの補償範囲を縮小するプランに加入し、1,200万人が別のGLP-1であるWegovyを廃止するプランに加入していた。
このような状況に陥った場合は、次のヒントが役に立ちます。
1. 報道内容の細字部分を読んでください。
多くのプランは減量のみを目的とした GLP-1 薬をカバーしていませんが、他の症状がある場合は例外となる場合があります。
それがフィンリーの状況だった。彼女は、閉塞性睡眠時無呼吸症候群（MASH）、脂肪肝疾患の治療に Zepbound を使用する場合、保険会社が Zepbound を補償してくれることを知りました。 GLP-1 は 2 型糖尿病患者にも適用されます。
ジョンズ・ホプキンス大学ブルームバーグ公衆衛生大学院の疫学・医学教授カレブ・アレキサンダー氏は、医師と協力して適切な状態を検査することができると述べた。
同氏は、診断されていない糖尿病は「不適格者から有資格者になる可能性が最も高いシナリオ」だと述べた。
フィンリーさんは睡眠時無呼吸症候群を患っており、その薬が効果を示していることが検査で示されたため、事前の承認があればまだカバーできる可能性があることを知りました。つまり、医療費をカバーするには健康保険から承認を得る必要があるのです。
フィンリーさんは、医師から事前の承認があると言われたが、処方箋を補充しようとしたところ、薬剤師からゼップバウンドは拒否されたと言われたと語った。
2. 異議を申し立てて、医師の助けを得てください。
バージニア大学シャーロッツビルにある医療システムであるUVAヘルスの肥満医学ディレクター、キャスリン・バーニー氏は、投薬が拒否されても諦めないでくださいと語った。あなたが適切な主張をすれば、保険会社が控訴を希望する場合もあります。
フィンリーさんはイライラするような電話を何度か繰り返し、最終的にはオンラインの医療記録を調べ始めました。
「私は自分で調査作業をしなければならなかった」と彼女は語った。
これらの記録は、Zepbound が実際に否定されたことを示しました。彼女の医師は早期承認を申請したが、申請を裏付ける十分なデータがないと保険会社が主張したため承認されなかった。どういうわけか、睡眠時無呼吸症候群の検査結果を含む彼女の健康情報は、適切な人に届けられませんでした。
フィンリーさんは最終的に 17 ページの報告書を入手し、ChatGPT から少し協力を得て上訴を書き、その薬が彼女の診断に基づいて彼女にとって必要であり、彼女の保険の対象であることを示しました。
この種のアピールは大変な作業になる可能性があります。幸いなことに、多くの診療所がこのシステムがどのように機能するかを知っており、助けてくれるだろうとアレクサンダー氏は語った。
「患者が自らこの海域を航行することを期待されるべきではないと思います」と彼は言う。
3. 治療内容を慎重に記録します。
非営利団体「肥満行動連合」の権利擁護・調査担当副社長、トレイシー・ザブニアック氏は、最初の控訴がうまくいかない場合は、場合によっては複数回控訴を提出しなければならない場合があると述べ、同連合はZepboundメーカーのイーライリリーやウィーゴビーメーカーのノボ ノルディスクなどの製薬会社から資金援助を受けている。
ゼヴニッチ氏はまた、厳密な記録を残すことを推奨している。一部のプランではステップ療法と呼ばれるものが必要です。つまり、患者は医師が服用を希望する薬の保険を受ける前に、他の薬や治療法を試して失敗しなければなりません。
「ステップセラピーの要件を文書で提出できるように、服用した他の薬の履歴を保管してください」と彼女は言いました。 「栄養と身体活動のためのプログラムまたはメンバーシップへの参加日の文書。」
フィンリーさんは2月4日に控訴し、90日以内に公聴会が開かれることを期待していたが、6月中旬にはまだ予定されていない。
彼女は、1 月中旬以来、Zepbound の新しいショットを撮影できなかったため、ストレスを感じていたと語った。
4. 自費で支払う場合は割引を探してください。
ジップバウンドとウィゴビーを製造する製薬会社は、保険を使わずに自腹で支払う人々にその薬を割引価格で販売している。 (TrumpRx や GoodRx などの割引サイトをお試しください。)
たとえ割引があっても、医薬品は誰にとっても手頃な価格ではありません。健康貯蓄口座または柔軟な支出口座をお持ちの場合は、それを使用して税引前の金額で支払うことができます。
5. 配合された GLP-1 をオンラインで購入することを検討している場合は、危険信号に注意してください。
オンラインプロバイダーが処方する、手頃な価格のノーブランドの肥満治療薬の広告を見たことがあるかもしれません。これらは複雑な製品であり、製薬会社ではなく専門の薬剤師によって製造されています。
配合医薬品は、先発医薬品と同じ有効成分を使用して製造されます。しかし、それらは食品医薬品局によって承認されていません。
品質と安全性の問題に注意してください。 National Association of Boards of Pharmacy のオンライン薬局検証ツールをチェックしてください。あなたの薬を準備している薬局があなたの州で認可されていることを確認してください。そうしないと、検査に合格しなかったり、他の法律に適合しなかったりする可能性があります。
残りのジップバウンドを可能な限り使い果たした後、フィンリーさんは保険請求の手続きを続ける間、この薬の配合バージョンを服用します。
6. 粘り強く行動しましょう。そして呼吸を忘れないでください。
保険会社からノーと言われるのは腹立たしいです。しかしアレクサンダー氏は、他の選択肢があることも多いと語った。
「私たちの訴えがうまくいかなかった場合でも、私たちが使用できる他の治療法はあります。例えば、コントレイブのような薬や、ジェネリックのナルトレキソンとブプロピオンの安価な組み合わせなどです」と同氏は語った。
イーライリリーに相談したUVAヘルスのバーニー氏は、GLP-1をカバーする試みを諦めないでほしいと語った。 「一呼吸おいて、すぐに元の状態に戻りましょう」と彼女は言い、GLP-1は市販されている古い薬よりも優れていると付け加えた。
アレクサンダー氏は、いずれは肥満治療薬が、たとえ安価でも利用可能になるだろうと考えていると語った。高コレステロールの治療に使用されるスタチンは、かつては高価で、カバーするのが困難でした。さて、アレクサンダー氏は、それらはジェネリック製品であり、多くの場合、数ドルしかかからない、と指摘しています。
「想像するのが難しいことは分かっています」と彼は言った。 「しかし、GLP-1のアクセスに対するこうした障壁がなくなる日が来るでしょう。」
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